CETOGÊNICA E ENXAQUECA

Quase 100 anos de evidência científica — Contra fatos, não há argumentos

Se a enxaqueca envolve um cérebro energeticamente vulnerável, não deveria causar surpresa que uma intervenção capaz de melhorar a disponibilidade energética cerebral apresente resultados tão consistentes. A ideia de usar dieta cetogênica para enxaqueca não é nova, nem nasceu como moda recente de emagrecimento. A primeira publicação sobre o tema apareceu em 1928, quando Schnabel descreveu melhora em parte dos pacientes com enxaqueca submetidos a uma dieta rica em gordura e pobre em carboidratos. Pouco depois, em 1930, Barborka também relatou melhora importante em pacientes com enxaqueca tratados com dieta cetogênica. O interesse desapareceu por décadas, provavelmente porque a medicina passou a caminhar cada vez mais para soluções farmacológicas, mas a lógica metabólica continuou fazendo sentido: se a dieta cetogênica já era usada para reduzir hiperexcitabilidade neuronal na epilepsia, fazia sentido investigar seu papel em outra doença neurológica marcada por cérebro hiperexcitável, vulnerabilidade energética e disfunção mitocondrial.

Nas últimas duas décadas, entretanto, o interesse pelo tema ressurgiu. O avanço do conhecimento sobre metabolismo cerebral, função mitocondrial e neuroinflamação ajudou a construir uma explicação biológica para observações clínicas que já vinham sendo relatadas desde os anos 1920. A pergunta deixou de ser apenas se a cetogênica funcionava para enxaqueca e passou a ser por que ela funcionava

.

O ponto central é que a enxaqueca não deve ser entendida apenas como “dor de cabeça”. Ela envolve um cérebro com menor tolerância a variações de energia, maior sensibilidade a estímulos, alteração no equilíbrio entre excitação e inibição neuronal, neuroinflamação, estresse oxidativo e ativação do sistema trigeminovascular. A dieta cetogênica entra exatamente nesse ponto: ela muda o combustível disponível para o cérebro, reduz a dependência de glicose, aumenta a disponibilidade de corpos cetônicos, melhora a eficiência energética mitocondrial e parece modular a excitabilidade cortical. Em termos simples, é como trocar um sistema elétrico oscilante por uma fonte de energia mais estável. Não por acaso, alguns autores passaram a discutir a enxaqueca como uma doença de vulnerabilidade metabólica cerebral. Embora essa visão ainda não represente consenso absoluto, ela ajuda a integrar diversas observações já conhecidas: a associação entre enxaqueca e resistência insulínica, obesidade, síndrome metabólica, disfunção mitocondrial e alterações no metabolismo energético cerebral

.

Esse raciocínio fica ainda mais forte quando olhamos os estudos em pacientes com peso normal ou usando dietas cetogênicas normocalóricas, como a modified Atkins diet. Em 2016, Di Lorenzo mostrou que um mês de dieta cetogênica reduziu frequência e duração das crises e normalizou alterações de habituação cortical em potenciais evocados visuais e somatossensoriais. Em 2019, outro estudo do grupo mostrou melhora clínica acompanhada de normalização da responsividade cortical, mas não subcortical, sugerindo que a ação da dieta parece ocorrer principalmente na modulação cortical. Isso é muito relevante porque tira a discussão do campo genérico de que o paciente só melhorou porque emagreceu e coloca a cetogênica como intervenção metabólica cerebral.

Em 2021, o grupo de Di Lorenzo publicou recomendações clínicas para aplicação de dietas cetogênicas em cefaleias, incluindo enxaqueca resistente a medicamentos, cefaleia em salvas e cefaleias associadas a síndrome metabólica. O próprio artigo reconhece que, entre as abordagens nutricionais estudadas para cefaleias, a dieta cetogênica é a que reúne o maior corpo de evidência. Isso não significa que todo paciente precise fazer uma cetogênica clássica 4:1, rígida e difícil de sustentar. Existem diferentes protocolos: VLCKD (very lowcarb ketogenic diet ou dieta cetogênica muito baixa em carboidratos), dieta Atkins modificada, dieta cetogênica 2:1, low glycemic index diet e versões cetogênicas com padrão mediterrâneo. O princípio comum entre elas é reduzir a carga glicêmica e induzir algum grau de cetose nutricional, mantendo proteína adequada, eletrólitos, micronutrientes e boa adesão.

Os estudos modernos de Di Lorenzo são importantes porque tentaram separar cetose de perda de peso. Esse detalhe muda muito a interpretação dos resultados da dieta para enxaqueca. No ensaio randomizado, duplo-cego e cross-over publicado em 2019, pacientes com enxaqueca fizeram duas intervenções muito hipocalóricas: uma cetogênica e outra não cetogênica. Se a melhora fosse apenas por emagrecimento ou restrição calórica, as duas deveriam ter efeito parecido. Não foi o que aconteceu. Durante a fase cetogênica, houve redução significativamente maior dos dias de enxaqueca, maior taxa de respondedores e redução dos ataques, sem diferença relevante de perda de IMC entre as dietas. Isso sugere que o efeito não depende apenas da perda de peso, mas da cetogênese em si.

Os estudos mais recentes continuam apontando na mesma direção. Em 2023, um estudo com três protocolos cetogênicos diferentes mostrou melhora de frequência, intensidade, incapacidade e fadiga em pacientes com enxaqueca crônica ou episódica de alta frequência. Em 2024, uma dieta mediterrânea-cetogênica em pacientes com enxaqueca crônica reduziu frequência e intensidade das crises já em quatro semanas, com melhora adicional em oito semanas. O que aparece de forma repetida é a rapidez da resposta: muitos estudos observam melhora em semanas, às vezes em poucos dias, algo que contrasta com a demora típica de muitos preventivos farmacológicos.

Por isso, quando falamos em dieta cetogênica para enxaqueca, não estamos falando apenas de cortar carboidratos ou emagrecer. Estamos falando de uma intervenção neurometabólica. A proposta é reduzir instabilidade energética, melhorar a função mitocondrial, diminuir excitabilidade cortical, modular glutamato e GABA, reduzir neuroinflamação e oferecer ao cérebro um combustível alternativo em um contexto em que o metabolismo da glicose pode estar comprometido

.

Para pacientes com enxaqueca refratária, enxaqueca crônica, uso excessivo de analgésicos, resistência insulínica ou grande oscilação energética, esse caminho se apresenta como uma alternativa aos medicamentos com resultados muitas vezes superiores aos medicamentos preventivos e sem carregar os efeitos colaterais. Muitas pessoas não se adaptam aos efeitos colaterais apresentados pelos preventivos e/ou os preventivos param de fazer efeito com o passar do tempo e a realidade é que os pacientes com enxaqueca raramente fazem uso de apenas um medicamento preventivo, na maioria dos casos crônicos, vemos um acúmulo de medicamentos com efeitos colaterais múltiplos, o que dificulta ainda mais a vida de quem convive com a doença. Além disso, existe uma diferença importante entre as duas abordagens. Enquanto os desconfortos relacionados à implementação da dieta costumam ocorrer principalmente durante o período inicial de adaptação metabólica, os efeitos adversos dos medicamentos tendem a persistir enquanto o tratamento é mantido. Em contraste, a dieta cetogênica não atua apenas sobre a frequência das crises. Quando bem implementada, frequentemente produz melhorias paralelas em parâmetros metabólicos, composição corporal, estabilidade energética e qualidade de vida. Diferentemente da visão tradicional que encara a alimentação apenas como uma fonte de gatilhos, a abordagem cetogênica propõe uma mudança de perspectiva. O foco deixa de ser identificar um alimento específico responsável pela crise e passa a ser aumentar a resiliência metabólica do cérebro diante dos inúmeros estímulos aos quais ele é exposto diariamente.

Depois de anos acompanhando pacientes com enxaqueca crônica, refratária e uso excessivo de medicamentos, passei a me fazer uma pergunta simples: por que esperamos tantos fracassos terapêuticos antes de considerar uma intervenção metabólica? Muitos dos pacientes que chegam ao consultório já passaram por diversos preventivos, utilizam combinações de medicamentos, continuam tendo crises frequentes e ainda convivem com os efeitos adversos do tratamento. Não é raro encontrar pessoas utilizando múltiplos preventivos simultaneamente e recorrendo a analgésicos e anti-inflamatórios apesar de anos de acompanhamento especializado.

Essa percepção não vem apenas da prática clínica. O estudo internacional My Migraine Voice, que avaliou mais de 11 mil pacientes de 31 países com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês, mostrou que o problema está longe de ser individual. A maioria dos participantes já havia utilizado múltiplos tratamentos preventivos e, ainda assim, continuava apresentando elevada carga da doença. Quase metade relatava limitações importantes durante todas as fases da enxaqueca, 38% haviam procurado atendimento em pronto-socorro, 23% já haviam sido hospitalizados e 48% apresentavam perda significativa de produtividade no trabalho. Quanto maior o número de falhas terapêuticas acumuladas, maior era o impacto da doença sobre a qualidade de vida. Em outras palavras, muitos pacientes continuavam sofrendo apesar de anos de tratamento

.

A dieta cetogênica oferece uma proposta diferente. Em vez de atuar apenas sobre a dor, ela atua sobre o terreno biológico em que a doença se desenvolve. Na prática clínica, frequentemente observo melhora da enxaqueca acompanhada de melhora metabólica, redução da necessidade de medicamentos, recuperação da energia, melhora da composição corporal e ganho de qualidade de vida. Por isso, tenho cada vez mais dificuldade em enxergá-la apenas como uma alternativa terapêutica. Em muitos casos, acredito que ela deveria ser considerada antes que o paciente percorra anos de tentativas frustradas com medicamentos.

A adesão continua sendo um dos principais desafios. Como qualquer intervenção que modifica profundamente hábitos alimentares, a dieta cetogênica exige planejamento, acompanhamento e comprometimento do paciente. Ainda assim, muitos indivíduos optam por mantê-la a longo prazo justamente porque os benefícios observados vão além da enxaqueca.

A dieta cetogênica não é uma solução simples, nem deve ser aplicada de qualquer forma. Exige avaliação clínica, ajuste de proteína, eletrólitos, micronutrientes, função renal, função hepática, composição corporal, histórico de transtorno alimentar, medicações em uso e tolerância individual. Mas dizer que “não há evidência” para cetogênica em enxaqueca é ignorar os crescentes estudos feitos. A literatura existe há quase 100 anos, cresceu de forma consistente na última década e hoje permite afirmar que a dieta cetogênica ocupa um lugar legítimo entre as estratégias baseadas em evidências para prevenção da enxaqueca. Em pacientes com doença refratária, ela deixou de ser uma hipótese experimental para se tornar uma ferramenta terapêutica que merece ser considerada com a mesma seriedade dedicada aos tratamentos farmacológicos.

Referências

Schnabel TG. An experience with a ketogenic dietary in migraine. 1928.

Barborka CJ. Ketogenic diet treatment of migraine. 1930.

Di Lorenzo C, Coppola G, Sirianni G, et al. Migraine improvement during short lasting ketogenesis: a proof-of-concept study. Eur J Neurol. 2015;22(1):170-177.

Di Lorenzo C, Coppola G, Bracaglia M, et al. Cortical functional correlates of responsiveness to short-lasting preventive intervention with ketogenic diet in migraine. Cephalalgia. 2016;36(14):1359-1368.

Di Lorenzo C, Ballerini G, Barbanti P, et al. Very low-calorie ketogenic diet vs. non-ketogenic diet in migraine prevention: a randomized crossover trial. Nutrients. 2019;11(8):1742.

Di Lorenzo C, Pinto A, Ienca R, et al. A practical guide to the use of ketogenic diets in adults with chronic neurological diseases. J Headache Pain. 2021;22:35.

Bongiovanni D, Benedetto C, Corvisieri S, et al. Effectiveness of ketogenic dietary interventions in migraine: recent clinical evidence. Nutrients. 2023.

Mancini F, et al. Mediterranean ketogenic diet in chronic migraine: clinical outcomes after 8 weeks. 2024.

Martelletti P, Schwedt TJ, Lanteri-Minet M, et al. My Migraine Voice survey: a global study of disease burden among individuals with migraine for whom preventive treatments have failed. J Headache Pain. 2018;19:115.